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[Nom de l’employeur], [adresse], numéro RCS [numéro]

ATTESTATION

Nous attestons que [Prénom Nom], né(e) le [date], demeurant [adresse dans le pays de résidence], est employé(e) par notre société en qualité de [fonction] depuis le [date d’entrée], sous contrat [à durée indéterminée / déterminée], à [100 / …] % d’un temps plein.

Le lieu de travail habituel est situé à [adresse au Luxembourg].

Pour l’année civile [année], le nombre de jours de travail effectués en tout ou en partie hors du Luxembourg s’élève à [nombre] jours, dont :
- [nombre] jours de télétravail dans le pays de résidence ;
- [nombre] jours de déplacement professionnel ou de formation hors du Luxembourg.

Le nombre total de jours de travail effectifs de l’année est de [nombre]. La liste détaillée des jours est jointe à la présente attestation.

Fait à [lieu], le [date], pour servir et valoir ce que de droit.

[Nom et fonction du signataire], [signature]

AVENANT AU CONTRAT DE TRAVAIL DU [date] — TÉLÉTRAVAIL RÉGULIER

Entre [employeur], représenté par [nom], et [salarié(e)], il est convenu ce qui suit, conformément à la convention relative au régime juridique du télétravail du 20 octobre 2020, déclarée d’obligation générale par règlement grand-ducal du 22 janvier 2021.

1. Lieu : le télétravail est effectué à [adresse] ou [autre lieu / modalités de choix du lieu].
2. Jours et horaires : [nombre] jour(s) par semaine, le [jour(s)], de [heure] à [heure]. Plages de joignabilité : [heures].
3. Matériel : l’employeur met à disposition [ordinateur portable, téléphone, accès VPN…] et en assure l’entretien.
4. Frais : l’employeur verse un forfait mensuel de [montant] € pour les frais de connexion et de communication.
5. Avantages en nature : [compensation éventuelle des avantages liés à la présence, ou : sans objet].
6. Déconnexion : le régime de droit à la déconnexion de l’entreprise s’applique au télétravail.
7. Données : le/la salarié(e) respecte les règles internes de protection des données et de sécurité informatique.
8. Retour au bureau : chaque partie peut mettre fin au télétravail régulier moyennant un préavis de [durée], sans que cela ne constitue une modification du contrat.
9. Seuils fiscaux et sociaux : les parties tiennent un relevé des jours travaillés hors du Luxembourg afin de respecter les seuils applicables au pays de résidence du/de la salarié(e).

Fait en deux exemplaires à [lieu], le [date].

[Signature employeur]          [Signature salarié(e)]

[Prénom Nom], [fonction], [service]

À [chef d’administration], [administration]
Copie : [supérieur hiérarchique]

Objet : demande d’autorisation de télétravail

Madame, Monsieur,

Je sollicite l’autorisation d’exercer une partie de mes fonctions en télétravail, dans les conditions suivantes :
- quotité : [nombre] % de mon degré de tâche (au plus 60 %) ;
- répartition : [jours ou heures, par semaine ou en moyenne sur la période] ;
- lieu : [adresse] ; je peux rejoindre mon lieu de service dans les plus brefs délais si le service l’exige ;
- début souhaité : [date].

Mes tâches se prêtent au télétravail pour les raisons suivantes : [description]. Je dispose d’une connexion adaptée et je respecterai les règles de confidentialité et d’enregistrement du temps de travail.

[Si vous êtes frontalier :] Résidant en [pays], je tiendrai un relevé des jours afin de respecter le seuil fiscal de 34 jours et la limite de sécurité sociale.

Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.

[Lieu, date, signature]

Relevé des jours travaillés hors du Luxembourg — année [année]
Nom : [Prénom Nom] — Employeur : [employeur] — Pays de résidence : [pays]

Date | Lieu | Pays | Type (télétravail / mission / formation) | Durée approximative
[jj.mm.aaaa] | [ville] | [FR / BE / DE / autre] | [type] | [heures]

Total des jours hors du Luxembourg : [nombre]
Total des jours travaillés dans l’année : [nombre]

[Lieu, date, signature]